La transition
Un dispositif partagé pour structurer et sécuriser la transition pédiatrie–adulte
Conformément aux recommandations internationales (ISPAD, ADA, EASD), la transition des soins pédiatriques vers les soins adultes est un processus progressif, anticipé et coordonné.
Elle vise à renforcer l’autonomie du jeune, à sécuriser le passage vers le suivi adulte et à garantir la continuité des soins, en intégrant les dimensions médicales, éducatives et psychosociales.
Les 3 phases du parcours
Le parcours de transition du réseau OBEDIA-Kids est organisé en trois phases complémentaires, adaptées à l’âge, au niveau d’autonomie et au rythme de chaque jeune.
Préparation (14–18 ans)
- Initiation au processus de transition.
- Évaluation des besoins éducatifs et psychosociaux.
- Introduction des outils Ready Steady Go.
- Début des discussions sur le choix du futur médecin référent adulte, parmi les praticiens agréés et partenaires du réseau OBEDIA.
Transfert (±vers 18 ans)
Le transfert correspond au passage structuré vers la prise en charge adulte, réalisé lorsque le jeune a acquis les compétences d’autonomie nécessaires.
- Coordination et transmission conjointe des informations entre les équipes pédiatriques et adultes.
- Organisation de consultations communes lorsque cela est pertinent, pour favoriser un passage serein (pédiatre + médecin adulte + jeune).
- Confirmation du choix du futur médecin adulte par le jeune.
- Programmation du premier rendez-vous adulte avec modalités pratiques.
Cette étape réduit les risques de rupture de suivi et facilite l’intégration du jeune dans son nouveau parcours.
Consolidation
Maintenir la continuité, repérer les ruptures, soutenir le jeune adulte dans la durée.
- Vérification de l’intégration au service adulte.
- Suivi renforcé en cas de risque de rupture.
- Ajustements éducatifs et psychosociaux si nécessaire.
Les acteurs : un partenariat structuré
Équipe pédiatrique
- Introduction précoce au processus de transition.
- Évaluation régulière des compétences du jeune.
- Transmission des données cliniques et éducatives.
Équipe adulte (médecins agréés du réseau OBEDIA)
- Acceptation et intégration du jeune adulte dans leur service/cabinet.
- Adaptation de la prise en charge à cette population spécifique.
- Travail en partenariat avec les équipes pédiatriques durant la phase de transfert.
Paramédicaux (Infirmier(ere)s, éducateurs thérapeutiques, diététiciens, psychologues…)
- Garantir une cohérence dans les messages éducatifs.
- Accompagner les aspects psychosociaux et l’autonomisation progressive.
Familles
- Acteurs du soutien durant la phase de préparation.
- Évolution progressive vers un rôle de repère sécurisant.
Le concept de partenariat de soins
La transition repose sur un modèle de partenariat :
- Le jeune est acteur central de son parcours,
- Les parents sont accompagnés pour ajuster leur rôle,
- Les équipes pédiatriques et adultes partagent les informations et mettent en place le passage,
- Le coordinateur facilite et fluidifie l’ensemble du processus.
Ce modèle vise un transfert sécurisé, responsabilisant et équitable sur tout le territoire.
Le rôle du coordinateur de transition : une mission transversale et collaborative
Ses missions principales :
- Soutenir les équipes soignantes dans l’organisation du parcours (planification des étapes, outils, documentation).
- Assurer la cohérence du dispositif en veillant à ce que les recommandations du réseau soient appliquées de manière harmonisée.
- Rendre possible une communication fluide entre les services pédiatriques et adultes.
- Accompagner le choix du futur médecin adulte, en fonction des praticiens agréés du réseau et des souhaits du jeune.
- Participer à la sécurisation du transfert, notamment en organisant les moments clés (consultations communes, transmission des données).
- Observer la bonne intégration du jeune dans son nouveau parcours de soins et intervenir en appui si une rupture se profile.
La mission du coordinateur s’inscrit dans une dynamique d’appui, sans se substituer aux professionnels médicaux ou paramédicaux.
Ressources du réseau
- Guide de la Transition (référentiel commun).
- Un espace dédié à la transition est intégré au Site web du réseau OBEDIAB Kids, complété par des flyers d’information pour accompagner les jeunes, leurs familles et les professionnels.
- Ready Steady Go : outils d’évaluation de l’autonomie.
- Plan de Transition Individualisé : outil pivot de transmission.
- Liste des médecins adultes partenaires et agréés OBEDIA (selon territoire).